I vincitori
Edizione 2019-2020
Valutazione della malattia minima residua tramite immunfenotipo e next generation sequencing nei pazienti affetti da mieloma multiplo
Responsabile del progetto:
Stefania Oliva
Dirigente Medico I livello
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AOU città della salute e della scienza di Torino
Altri ricercatori coinvolti:
Francesca Gay
Professore associato, Principal investigator
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A.O.U. Città della Salute e della Scienza di Torino
Il progetto
Durata prevista: 36 mesi
Sintesi del programma di ricerca
Nel lavoro eseguito è stata valutata la malattia minima residua (MRD) all’interno del trial clinico “Forte” per pazienti affetti da Mieloma Multiplo e trattati con nuovi farmaci con o senza trapianto autologo di cellule staminali periferiche. MRD è stata fatta con citofluorimetria (MFC) e NGS (“next generation sequencing”) ed entrambe le metodiche si sono dismostrate efficaci sia da un punto di vista biologico che clinico, nel predire PFS, OS e tassi di risposta nei diversi bracci.
Descrizione del progetto:
Premessa/Introduzione
Questo progetto nasce come proposta per una presa in carico globale della persona assistita con patologia neurooncologica. Le riflessioni alla base dell’iniziativa sono scaturite da degli incontri fra operatori in cui venivano condivise le domande relative agli aspetti della vita quotidiana (gestione della terapia, alimentazione, lavoro, attività di svago) che i pazienti ponevano con maggiore frequenza.
Obiettivi specifici
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Valutazione MRD nei pazienti affetti da mieloma Multiplo e arruolati nello studio clinico forte.
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Correlazione fra le metodiche.
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Correlazione con PFS e OS e tassi di risposta nei vari bracci di trattamento.
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Valutazione MRD sostenuta e conversione MRD durante mantenimento.
Descrizione del progetto:
Premessa/Introduzione
Il mieloma multiplo è una discrasia plasmacellulare per la quale l'avvicendarsi di nuovi farmaci e strategie terapeutiche ha allungato significativamente la sopravvivenza libera da progressione, tale malattia rimane comunque al momento incurabile e i pazienti tendono ad una recidiva. Il ruolo della profondità della risposta e della correlazione con l'outcome clinico (overall survival e progression free survival) nei pazienti con Mieloma Multiplo è stato determinato nel corso degli ultimi anni. In particolare tecniche sempre più sensibili si sono sperimentate per determinare la malattia minima residua (MRD) a livello midollare per i pazienti che ottengono una remissione completa di malattia.
Obiettivi specifici
Valutazione MRD nei pazienti affetti da mieloma Multiplo e arruolati nello studio clinico forte.
Correlazione fra le metodiche
Correlazione con PFS e OS e tassi di risposta nei vari bracci di trattamento
Valutazione MRD sostenuta e conversione MRD durante mantenimento
Descrizione della metodologia (ed eventuali materiali)
Lo studio cliniclo “Forte” è un fase II randomizzato per pazienti di età < 65 anni e con nuova diagnosi di mieloma multiplo trattati con terapia a base di carfilzomib in associazione o con lenalidomide (KRd) o con ciclofosfamide (KCD) e che eseguono un autotrapianto ed a seguire terapia di consolidamento e mantenimento con carfilzomib e lenalidomide (KR) vs lenalidomide (R) da sola . La valutazione di MRD è stata eseguita tramite citofluorimetria con tecnica 8 colori (sensibilità 10 -5 ) e in un sottogruppo di 73 pazienti la tecnica di ultima generazione di Euroflow “Next generation Flow” (Flores-Montero J et al leukemia 2017). Tale tecnica prevede l’utilizzo di 2 tubi da 8 colori per un totale di 12 fluorocromi e la processazione segue il protocollo “Bulk lysis” dopo lisi dei globuli rossi. La sensibilità della metodica raggiunge i 10 -6 soprattutto perché vengono acquisiti più di 5 x 106 cellule per tubo. Tale tecnica, ampiamente validata e standardizzata, permette di ottenere risultati ottimali per caratterizzare i pazienti in remissione completa di malattia e detectare le cellule residue all’ interno di questa popolazione.
Un altra metodica è quella di “next generation sequencing” (NGS, Adaptive Biothecnogies). Si utilizza una metodica ClonoSeq (formalmente chiamata LymphoSight) la quale utilizza una multiplex PCR e NGS per detectare e quantificare le sequenze del riarrangiamento IgH (VDJ), IgH (DJ), IgK, and IgL all interno del DNA genomico (gDNA) da midollo (minimo 500ng-20 μg di DNA sono richiesti). Tale metodica è possibile soprattutto perché incorpora un software bioinformatico che analizza i prodotti delle sequenze di PCR in un processo multistep cosi’ da identificare sequenze dominanti all’interno di un vasto repertorio immunologico, le quali verrano poi seguite come MRD. (Monter A et al Expert Review of Molecular Diagnostics 2019).
Risultati
Dei 57 questionari consegnati, 4 sono stati restituiti non compilati, per cui l’analisi è stata effettuata su 54.
I risultati dell’indagine quantitativa dimostrano che nel campione di infermieri considerati è presente un certo livello di distress morale, che alla misurazione con la Moral Distress Scale mostra valori fino a 50 (valore soglia 7),
con una media di 18,12.
Il livello di disturbo mostra valori ancora maggiori, con un massimo di 68 e una media di 25.
Ciò dimostra che, oltre a trovarsi di fronte di sovente a situazioni che creano potenzialmente distress morale, queste procurano mediamente agli infermieri un livello di disturbo ancora maggiore.
Analizzando i punteggi delle sotto-aree, i punteggi medi più alti sono relativi al “potere decisionale del medico” , sia per quanto riguarda il totale che per i diversi setting assistenziali considerati
Nel confronto tra le aree che si occupano esclusivamente di malati oncologici e tutte le altre, la media delle frequenze risulta maggiore per quelle che non se ne occupano peculiarmente, ossia area chirurgica e medica (oncologica e UOCP: media 26,04, stdv 27,31; altre: media 24,47, stdv 19,62 IC: 95%, p=0,8077), mentre al contrario il livello di disturbo è maggiore per oncologia e UOCP (oncologia e UOCP: media 16,56, stdv 16,76; altre aree: media 19,67, stdv 13,53 ; IC: 95%, p=0,4593),
Dal confronto invece tra oncologia e cure palliative per la frequenza risulta nettamente maggiore il dato relativo alla UOCP (oncologia: media 7,36, stdv 5,01; palliative: media 25,00, stdv 19,41 IC: 95%, p=0,0082), e ciò vale anche per il livello di disturbo, anche se in modo molto meno marcato (oncologia: media 15,27, stdv 22,90; palliative: media 35,92, stdv 28,17 IC: 95%, p=0,0689)
Per ultimo le differenze delle medie tra area medica ed area chirurgica mostrano valori nettamente maggiori sia per quanto riguarda la frequenza (medica: media 24,45, stdv 11,41; chirurgica: media 7,00, stdv 9,34 IC: 95%, p=0,003), che per il disturbo (medica: media 29,32, stdv 18,01; chirurgica: media 12,11, stdv 17,58 IC: 95%, p=0,0215).
Analizzando invece i punteggi delle sotto-aree, i punteggi medi più alti sono a carico del “potere decisionale del medico” in tutti i setting assistenziali.
Il limite principale della parte quantitativa dello studio è la mancanza di significatività statistica complessiva, probabilmente dovuta alla numerosità campionaria troppo bassa.
I risultati della parte qualitativa dello studio hanno portato alla definizione di tre determinanti principali.
Questi risultano essere la mancanza di tempo (riconducibile alla sotto-area “organizzazione” dello strumento utilizzato nella parte quantitativa), l’accanimento terapeutico e il disaccordo con il potere prescrittivo del medico (entrambi riconducibili alla sotto-area “potere decisionale medico”).
Emerge però anche un importante aspetto, relativo alle esperienze degli infermieri delle cure palliative, i quali assistono ogni giorno malati terminali, ma raccontano dell'etica della presa in carico da parte di tutta l’équipe, volta non al prolungamento, ma al miglioramento della qualità della vita residua, per quanto sia possibile.
Attraverso questa filosofia di fine vita condivisa da medici, infermieri altri professionisti e operatori, viene meno anche il dilemma etico, né si avverte la sensazione di impedimento nei confronti di una scelta.
Un esempio limite è quello della sedazione palliativa terminale, pratica che solo il professionista sanitario informato e competente sa collocare in giusta misura e gestire in maniera eticamente corretta.
R: randomization, CCyD: carfilzomib, cyclophosphamide, dexamethasone, CRd: carfilzomib, lenalidomide, dexamethasone, ASCT: autologous stem cell transplantation, R: lenalidomide, CR: carfilzomib, lenalidomide.
Descrizione della tipologia e indicazione del numero dei partecipanti al Progetto
MRD è un sottostudio dello studio principale Forte ed è un endpoint secondario. Nel progetto partecipano numerosi medici che arruolano i pazienti, biologi, biotecnologi, datamenager e statistico per analisi dei dati, per un totale di circa 30 partecipanti.
Risultati
I tassi di MRD negatività pre-mantenimento in MFC a 10-5 sono 62% in Krd-ASCT, 56% in KRd12 e 43% in KCd-ASCT. Nei pazienti in CR valutabili per NGS a 10-5 80% in Krd-ASCT, 69% in KRd12 e 30% in Kcd-ASCT. Il livello di concordanza fra le due metodiche appare buono a 10-5 (r=0.60, p<0.001).
Al momento della seconda randomizzazione (R2), il 65% dei pazienti è MRD negativo in MFC (% ugualmente distribuita nei 2 bracci); 48/123 pazienti (39%) si converte da MRD positivo a MRD negativo dopo un tempo mediano di 7.6 mesi (IQR 6.5-12): 29/63 (46%) nel braccio KR rispetto a 19/60 (32%) nel braccio solo R (OR 2.27; P=0.04). Per NGS, 72% dei pazienti è MRD negativo al momento del random 2 (% ugualmente distribuita nei 2 bracci); 21/47 (44%) dei positivi si converte in negativi a 10-5: 14/25 (56%) in KR rispetto a 7/23 (30%) in R (OR 3.72, P=0.04).
Nelle analisi di sopravvivenza, dopo un follow-up mediano di 45 mesi dalla randomizzazione 1, abbiamo osservato un vantaggio sia in termini di PFS che OS per i pazienti MRD negativi rispetto ai positivi sia in MFC che NGS al pre-mantenimento: “3-year” PFS 80% vs 52% (HR 0.36, 95% CI 0.26-0.49 P<0.001) in MFC-negativi vs positivi e 83% vs 55% (HR 0.34, 95% CI 0.22-0.52, P<0.001) in NGS-negativi vs positivi; “3-year” OS 96% vs 79% (HR 0.24, 95% CI 0.14-0.42 P<0.001) in MFC-negativi vs positivi e 97% vs 82% in NGS-negativi vs positivi (HR 0.30, 95% CI 0.15-0.61, P<0.001). L’impatto favorevole degli MRD negativi sul PFS è stato confermato in tutti i sottogruppi di pazienti ed in particolare in quello ad alto rischio (definito da ISS, citogenetica, LDH e R-ISS).
I pazienti che hanno una MRD sostenuta ad un anno (2 campioni negativi almeno dopo un anno l’uno dall altro) hanno un PFS super-favorevole sia in MFC che in NGS (“4-year” PFS 88% e 94% rispettivamente a 10-5).
Risultati
Una terapia di induzione/consolidamento a base di carfilzomib induce alti tassi di MRD negatività con una sensibilità di 10-5 con MFC e NGS. Il braccio KRd-ASCT ha mostrato i tassi più alti di negatività al pre-mantenimento sia con MFC che NGS. Il mantenimento con KR induce alti tassi di conversione MRD da positivi a negativi sia con MFC che NGS. Abbiamo inoltre confermato un alto livello di concordanza sia clinica che biologica fra le due metodiche. I pazienti con MRD sostenuta a 1 anno hanno l’ outcome migliore.
